小編整理: 腦卒中是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,由于腦部血管的突然破裂或阻塞,導(dǎo)致血液無法正常流入大腦,進而引發(fā)腦組織損傷。這種病癥通常具有突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或廣泛性腦功能受損等特征,是一種器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。
腦卒中的影響范圍廣泛,可以導(dǎo)致多種身體功能障礙,如偏癱、失語、認(rèn)知障礙等,嚴(yán)重時甚至可能危及生命。因此,對于腦卒中的預(yù)防和治療都非常重要。
預(yù)防腦卒中的方法包括控制高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病,戒煙限酒,保持健康的飲食和生活方式,適當(dāng)進行體育活動等。此外,一旦出現(xiàn)腦卒中的癥狀,應(yīng)及時就醫(yī),盡早診斷和治療,以減輕病情和減少后遺癥的發(fā)生。
在腦卒中的治療方面,包括藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療等多種方法。藥物治療可以通過使用抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥物等來改善腦部血液循環(huán),手術(shù)治療則可以通過介入手術(shù)、溶栓治療等方法來恢復(fù)腦部供血。康復(fù)治療則可以在腦卒中恢復(fù)期進行,通過物理療法、言語療法、認(rèn)知療法等多種手段來
幫助 患者恢復(fù)功能,提高生活質(zhì)量。
總之,腦卒中是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,需要引起足夠的重視和關(guān)注。通過預(yù)防和治療相結(jié)合的方法,可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。
腦卒中 腦卒中(stroke),又稱為中風(fēng),是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征,為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。
基本信息
主要癥狀
肢體無力、麻木,面舌癱,出血性腦卒中可有頭痛等顱高壓表現(xiàn)
分類 腦卒中主要分為缺血性卒中和出血性卒中。
缺血性腦卒中
腦梗死 是由于各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙,導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。TOAST分型按病因?qū)⒛X梗死分為五種類型:大 動脈粥樣硬化 型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他病因型、不明原因型。
腦栓塞 腦栓塞(cerebral embolisr)是指各種栓子堵塞腦動脈,使血管急性閉塞或嚴(yán)重狹窄,導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死,而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一組臨床綜合征,約占全部 腦梗死 的 20%。
短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attac k, TIA)是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損,臨床癥狀一般不超過1小時,最長不超過24 小時,且無責(zé)任病灶的證據(jù)。
腔隙性腦梗塞 小動脈閉塞型腦梗死又稱腔隙性 缺血性腦卒中 (lacunar ischernic stroke),是指大腦半球或腦千深部的小穿通動脈,在長期 高血壓 等危險因素基礎(chǔ)上,血管壁發(fā)生病變,最終管腔閉塞,導(dǎo)致動脈供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血性壞死(其梗死灶直徑<1.5~2.0cm),從而出現(xiàn)急性神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。約占全部腦梗死的20%~30%。
出血性腦卒中 指的是腦血管破裂出血,導(dǎo)致局部腦組織損傷。主要包括 腦出血 、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。
腦出血 不同部位的腦出血癥狀區(qū)別很大,具體分類如下:
殼核出血:最常見,多由豆紋動脈破裂所致,可引起一側(cè) 偏癱 ,雙眼向一側(cè)注視,腦出血病灶對側(cè)半身感覺障礙。出血量小可僅有運動障礙(如站立、步行困難)或感覺障礙(如感覺減退、喪失)。 丘腦出血:可引起一側(cè)偏癱,腦出血病灶對側(cè)半身感覺障礙,通常感覺障礙重于運動障礙,患者可出現(xiàn)不同程度的失語和精神癥狀,表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落、丘腦癡呆等。
腦葉出血:多為急性起病,以頂葉最為常見。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等癥狀,通常肢體癱瘓、意識模糊較輕。
腦橋出血:少量出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、視物雙影、偏癱等,大量出血(大于五毫升)的患者可很快出現(xiàn) 昏迷 ,嘔吐咖啡樣物,雙側(cè)瞳孔針尖大小、四肢癱瘓、呼吸困難、中樞性發(fā)熱等癥狀。 小腦出血:多為小腦上動脈分支破裂所致。出血量少時,多表現(xiàn)為突然起病的眩暈、平衡感缺失,可伴有頻繁的嘔吐及后枕部疼痛。出血量多時,可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔縮小、呼吸不規(guī)則等。
腦室出血:出血量少時,表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐,一般意識清楚。嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙、高熱、呼吸不規(guī)則等癥狀。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)血管破裂,血液進入蛛網(wǎng)膜下腔,稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorzhage, SAI)。
分為外傷性和自發(fā)性兩種情況。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦底或腦表面血管病變(如先天性動脈瘤、腦血管畸形、 高血壓 腦動脈硬化所致的微動脈瘤等)破裂,血液流入到蛛網(wǎng)膜下腔,占急性腦卒中的 10%左右,繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為腦內(nèi)血腫穿破腦組織,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。
病因 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)病機制不同,可將腦血管疾病的病因歸為以下幾類:
血管壁病變 以高血壓性動脈硬化和 動脈粥樣硬化 所致的血管損害最為常見,其次為結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等病因所致的動脈炎,再次為先天性血管病(如動脈瘤、血管畸形和先天性狹窄)和各種原因(如外傷、顱腦手術(shù)、插人導(dǎo)管、穿刺 等)所致的血管損傷,另外還有藥物、毒物、惡性腫瘤所致的血管病損等。
心臟病和血流動力學(xué)改變 高血壓 、低血壓或血壓的急驟波動,以及心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌病及心律失常,特別是心房纖顫(簡稱房顫)。
血液成分和血液流變學(xué)改變 包括各種原因所致的血液凝固性增加和出血傾向,如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥等高黏血癥、蛋白C、蛋白S缺乏和第V因子基因突變 等遺傳性高凝狀態(tài)、應(yīng)用抗凝劑、抗血小板藥物、彌散性血管內(nèi)凝血和各種血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的凝血機制異常。
其他病因 包括空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子,腦血管受壓、外傷、痙攣等。
危險因素 腦血管疾病往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果,單一危險因素與其發(fā)病并不一定有著必然的因果關(guān)系。對任何個體來說,一個或多個危險因素存在,雖不能預(yù)測腦血管病的發(fā)病,但將增加腦血管病發(fā)病的概率。腦血管疾病的危險因素分為可干預(yù)危險因素和不可干預(yù)危險因素兩大類。
不可干預(yù)的危險因素 1、年齡:腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率均與年齡呈正相關(guān)。55 歲以后發(fā)病率明顯增加,每增加 10 歲,卒中發(fā)生率約增加1倍。
2、性別:流行病學(xué)資料顯示,男性卒中的發(fā)病率高于女性。
3、遺傳因素:父親或母親有卒中史的子女均增加卒中風(fēng)險,其相對危險度(relative risk,RR 值)分別是2.4 和1.4。
4、種族:黑人比白種人發(fā)生卒中的風(fēng)險高,中國人和日本人發(fā)生卒中的風(fēng)險也較高。
可干預(yù)的危險因素 1、高血壓:是腦卒中最重要的可干預(yù)的危險因素。收縮壓和舒張壓的升高都與腦卒中的發(fā)病風(fēng)險正相關(guān),并呈線性關(guān)系。研究表明收縮壓>160mmHlg 和(或)舒張壓>95mmltB,卒中相對風(fēng)險約為血壓正常者的4倍。
2、吸煙:可以影響全身血管和血液系統(tǒng),如加速血管硬化、升高血漿纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。
3、糖尿?。菏侨毖宰渲械莫毩⑽kU因素,其 RR 值波動在1.8~6.0,但不是出血性卒中的獨立危險因素。
4、心房顫動:在調(diào)整其他血管危險因素后,單獨心房顫動可以使卒中的風(fēng)險增加3-4倍。
5、其他心臟?。喝缧呐K瓣膜修補術(shù)后、 心肌梗死 、擴張型心肌病、心臟病的圍術(shù)期、心導(dǎo)管和血管內(nèi)治療、心臟起搏器和射頻消融等均增加栓塞性卒中的發(fā)生率。 6、 血脂異常 :與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關(guān)性。 7、無癥狀性頸動脈狹窄:是明確的卒中獨立危險因素,其RR 值是2.0。
還有其他危險因素,如鐮狀細(xì)胞貧血、雌激素加孕激素替代治療、膳食和營養(yǎng)、運動和鍛煉、肥胖、飲酒過量、代謝綜合征、口服避孕藥、藥物濫用、睡眠呼吸障礙病、 偏頭痛 、高同型半胱氨酸血癥、 高脂蛋白血癥 、高脂蛋白相關(guān)的磷脂酶 A2 升高、高凝、炎癥、感染、血流動力學(xué)異常、血黏度增高、纖維蛋白原升高及血小板聚集功能亢進等。
病理生理學(xué)
缺血性腦卒中 其病理生理過程是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。局部 腦缺血 由中心壞死區(qū)及周圍缺血半暗帶組成,中心壞死區(qū)由于腦缺血非常嚴(yán)重,已達(dá)到致死性缺血缺氧程度,因而腦細(xì)胞很快出現(xiàn)死亡;缺血半暗帶的神經(jīng)功能受損,且隨著缺血時間延長和缺血程度加重,將會進一步發(fā)生梗死。但如果能在短時間內(nèi),迅速恢復(fù)缺血半暗帶血供或采用其他有效治療,則該區(qū)腦組織的損傷是可逆的,神經(jīng)細(xì)胞有可能存活并恢復(fù)功能。
出血性腦卒中 主要機制是長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)細(xì)小動脈發(fā)生慢性病變破裂所致。顱內(nèi)動脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少及外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死,甚至形成微動脈瘤或 夾層動脈瘤 ,在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時易導(dǎo)致血管破裂出血。豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈,自腦底部的動脈直角發(fā)出,承受壓力較高的血流沖擊,易發(fā)生破裂出血。
臨床表現(xiàn) 缺血性腦卒中 常在睡夢中、安靜狀態(tài)下起病,具體癥狀主要取決于梗死范圍、部位、側(cè)支循環(huán)等,出血性腦卒中患者多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰,少數(shù)也可在安靜狀態(tài)下發(fā)病。前驅(qū)癥狀一般不明顯,發(fā)病后多有血壓明顯升高。
常見表現(xiàn) 偏癱、肢體無力、麻木:一側(cè)身體或一側(cè)上肢或一側(cè)下肢癱瘓、感覺障礙,嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)無法行走、跌倒、失去平衡。
面舌癱瘓:表現(xiàn)為面癱、舌癱,可出現(xiàn)鼻唇溝變淺、口角及伸舌歪斜等,多為中樞性面癱。
頭痛:突然出現(xiàn)頭痛,可能伴有惡心、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓增加的癥狀 。
構(gòu)音障礙:患者可出現(xiàn)吐字困難、發(fā)音困難,咬字不清。
言語障礙:可表現(xiàn)為表達(dá)困難、理解困難、不能復(fù)述、命名等。
視覺障礙:一側(cè)或雙側(cè)眼睛看不見,不能感知物體,或出現(xiàn)復(fù)視(看東西有重影) 。
意識障礙:根據(jù)卒中范圍、大小等因素,患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙,如嗜睡、昏睡、昏迷等。
診斷 根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦損害的癥狀和體征,臨床可初步考慮腦卒中。結(jié)合腦部血管病變導(dǎo)致疾病的證據(jù),如神經(jīng)功能缺損符合血管分布的特點,腦 CT、MRI、 MRA、DSA 等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù),以及伴有的卒中危險因素,如高齡、高血壓、心臟病、高脂血癥、糖尿病和吸煙等,一般較容易作出診斷。
缺血性腦卒中的診斷
診斷原則 首先要明確是否為卒中。中年以上的患者,急性起病,迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征,并能用某一動脈供血區(qū)功能損傷解釋,排除非血管性病因,臨床應(yīng)考慮急性腦卒中。其次,要明確是缺血性還是出血性腦卒中。CT或 MRI 檢查可排除腦出血和其他病變,可進行鑒別診斷。當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任梗死灶時,即可明確診斷。當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時,如果癥狀或體征持續(xù)24 小時以上,也可診斷 急性腦梗死 。第三,需明確是否適合溶栓治療。
輔助檢查 1、腦CT:多數(shù)病例發(fā)病24 小時后腦 CT 逐漸顯示低密度梗死灶,發(fā)病后2~15 日可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶,大面積腦梗死有腦水腫和占位效應(yīng)。
2. 多模式CT:灌注 CT 等多模式 CT 檢查可區(qū)別可逆性和不可逆性缺血,幫助識別缺血半暗帶。
3. MRI:普通 MRI在識別急性小梗死灶和后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃腦 CT。MRI 可清晰顯示早期缺血性梗死。MRI 彌散加權(quán)成像(DWI)在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可顯示缺血灶,雖然超早期顯示的缺血灶有些是可逆的,但在發(fā)病3小時以后顯示的缺血灶基本代表了腦梗死的大小。
4. 血管病變檢查:常用檢查方法包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT 血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。
出血性腦卒中的診斷
診斷原則 中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應(yīng)考慮腦出血的可能,結(jié)合頭顱 CT 檢查,可以迅速明確診斷。
輔助檢查 1、CT和CTA檢查:顱腦 CT 掃描是診斷腦出血的首選方法,可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態(tài)、是否破人腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū),邊界清楚,腦室大量積血時多呈高密度鑄型,腦室擴大。
2. MRI 和MRA 檢查:對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常,明確腦出血的病因很有幫助。MRI 對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描,對急性腦出血診斷不及CT。
3、腦脊液檢查:腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查,以免誘發(fā)腦疝形成,如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血,可謹(jǐn)慎進行。
4、DSA:腦出血患者一般不需要進行DSA檢查,除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時才考慮進行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。
鑒別診斷 腦卒中容易與肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒癥引起的昏迷、眩暈引起昏迷相混淆。也需要和顱內(nèi)占位病變鑒別,例如顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病,出現(xiàn)偏癱等局灶性體征,顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死泥淆,須提高警惕,CT或MRI檢查有助確診。 具體如下:
缺血性腦卒中 1、腦出血:腦梗死有時與腦出血的臨床表現(xiàn)相似,但活動中起病、病情進展快、發(fā)病當(dāng)時血壓明顯升高常提示腦出血,CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶可明確診斷。
2、腦栓塞:起病急驟,局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰,常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心源性(心房顫動、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)、非心源性(顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等)。大腦中動脈栓塞最常見。
3、顱內(nèi)占位病變:顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病,出現(xiàn)偏癱等局灶性體征,CT或MRI檢查有助確診。
出血性腦卒中 1、首先應(yīng)與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等鑒別。
2、對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者,應(yīng)注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒(乙醇中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥 物中毒、一氧化碳中毒)及代謝性疾病(低血糖、肝性腦病、肺性腦病和尿毒癥等)鑒別。 3、對有頭部外傷史者成與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。
治療
缺血性腦卒中治療 此處以腦梗死為例,應(yīng)盡快恢復(fù)血流灌注是治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ,根據(jù)病情輕重以及基礎(chǔ)疾病情況,綜合分析臨床發(fā)病情況決定具體治療方案。治療主要有以下措施:
藥物治療 1、溶栓治療:根據(jù)CT結(jié)果以及化驗檢查評估,患者發(fā)病在4.5小時或6小時內(nèi),并按照適應(yīng) 癥、禁忌癥篩選患者,在保證生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下,可考慮應(yīng)用藥物進行溶栓治療。 需要注意的是,老年急性缺血性腦卒中患者介入治療后,可能會發(fā)生一定的并發(fā)癥,術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作,聯(lián)合應(yīng)用其他適當(dāng)?shù)闹委煼绞?,術(shù)后應(yīng)密切觀察、及時發(fā)現(xiàn),并給予積極處理。 2、改善循環(huán):例如尤瑞克林、丁苯酞等,有助于改善側(cè)肢循環(huán),改善腦缺血。
3、抗血小板治療:包括阿司匹林、氯吡格雷,常用于無法進行溶栓、取栓治療的患者。
4、降脂:包括他汀類藥物,可穩(wěn)定斑塊。
5、抗凝治療:包括普通肝素、低分子肝素等,適用于心房顫動患者,有利于預(yù)防腦卒中二次發(fā)作。
6、降纖治療:包括降纖酶、巴曲酶等,可以顯著降低血漿纖維蛋白原,有抑制血栓形成的作用。
7、腦保護治療:包括阿片受體阻斷劑、依達(dá)拉奉等,有助于降低腦代謝,減少缺血性腦損傷。
康復(fù)治療 卒中發(fā)病24小時內(nèi)不應(yīng)進行早期、大量的運動。在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動。
早期開始二級預(yù)防 對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者,應(yīng)盡可能早期安全啟動卒中的二級預(yù)防并向患者進行健康教育。
出血性腦卒中治療 出血性腦卒中(此處以腦出血為例)應(yīng)根據(jù)出血部位、出血量、臨床癥狀等來確定治療方案。
內(nèi)科治療 少量出血可采取保守治療,囑患者臥床休息2~4周,保持呼吸道通暢、使四肢保持功能體位,保持安靜,避免情緒激動和血壓升高,并根據(jù)情患者況使用甘露醇等脫水降顱壓、積極控制腦水腫;同時調(diào)整血壓,如果血壓過高,會增加再出血的風(fēng)險,因此需要控制血壓。也可使用氨基己酸、氨甲環(huán)酸進行止血;還可以使用依達(dá)拉奉等促進腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。
有,急診外科行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、腦立體定向穿刺引流術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。
外科治療 對于出血量大、瞳孔變大、意識喪失的嚴(yán)重腦出血的患者,內(nèi)科治療通常無效,外科治療則有可能挽救生命,主要手術(shù)方法包括:去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開頻血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。
康復(fù)治療 腦出血后,只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展,宜盡早進行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對恢復(fù)患者的神經(jīng)功能,提高生活質(zhì)量有益。
預(yù)后 腦卒中的預(yù)后,與腦卒中部位、病變范圍大小、卒中后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)治療情況有關(guān)。
缺血性腦卒中急性期的病死率約為5% ~15%,致殘率達(dá)50%以上。預(yù)后受年齡、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、是否出現(xiàn)合并癥等多種因素影響。
出血性腦卒中,例如腦出血總體預(yù)后較差,與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差。與腦梗死不同,不少腦出血患者起初的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損可以相對恢復(fù)良好,甚至可以完全恢復(fù)正常。如果血壓控制良好,一般高血壓腦出血的復(fù)發(fā)相對較低。
預(yù)防
一級預(yù)防 指首次腦血管病發(fā)病的預(yù)防,即對有卒中傾向、尚無卒中病史的個體,通過早期改變不健康的生活方式,積極控制各種可控危險因素,達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。主要預(yù)防措施包括:
1、高血壓:防治措施包括限制食鹽攝入量、減少膳食中脂肪含量、減輕體重、適當(dāng)體育運動 、減少飲酒量及長期堅持降壓藥物治療。普通高血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下,對高血壓合并糖尿病或腎病者,血壓一般應(yīng)控制在130/80mmHg 以下。老年人(年齡>65歲)收縮壓一般應(yīng)降至150mmHg以下,如能耐受,還可進一步降低。 2、吸煙:吸煙者應(yīng)戒煙。
3、高脂血癥:血脂異常患者依據(jù)其危險分層決定血脂的目標(biāo)值。主要以低密度脂蛋白膽固醇(LDI-C)作為血脂的調(diào)控目標(biāo),將LDL-C降至2.59mmol/L 以下或使LDL-C水平比基線下降 30%~40%。但已發(fā)生心血管事件或高危的高血壓患者、糖尿病患者,不論基線LDL-C水平如何,均提倡采用他汀類藥物治療,將LDL-C降至2.07mmol/L 以下。 4、糖尿?。禾悄虿』颊邞?yīng)改進生活方式,首先控制飲食,加強體育鍛煉。理想血糖控制為糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波動均控制良好,一般目標(biāo)為糖化血紅蛋白小于7%。2~3個月血糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上,聯(lián)合他汀類藥物可有效降低卒中的風(fēng)險。糖尿病合并高血壓患者降壓藥物首先選擇 ACEI或ARB。 5、心房顫動:應(yīng)根據(jù)心房頓動患者的卒中危險分層、出血風(fēng)險評估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測,決定進行何種抗栓治療。有任何一種高度危險因素(如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、人工心臟瓣膜置換、動脈栓塞)或≥2種中度危險因素(如年齡超過75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭等)的心房顫動患者,應(yīng)選擇華法林抗凝治療。對于無其他卒中危險因素者,建議使用阿司匹林抗血小板治療;僅有一種中度危險因素者,建議使用阿司匹林或華法林抗凝治療。
6、無癥狀性頸動脈狹窄:卒中高危患者(狹窄>70%、預(yù)期壽命>5年),在有條件的醫(yī)院(圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率<3%的醫(yī)院)可以考感行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。
7、阿司匹林:推薦在卒中風(fēng)險足夠高(10年心腦血管事件風(fēng)險為6%~10%)的個體中使用小劑量阿司匹林(每日50~150mg)進行心腦血管病的一級預(yù)防。不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預(yù)防。不推薦其他抗血小板藥物用于卒中一級預(yù)防。
8、膳食和營養(yǎng):每日飲食種類應(yīng)多樣化,使能量和營養(yǎng)的攝人趨于合理;采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。
9、運動和鍛煉:采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前,應(yīng)考慮進行心臟應(yīng)激檢查,全方位考慮患者的運動限度,個體化制訂運動方案。
10、飲酒過量:不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。飲酒者應(yīng)適度,不要酗酒;男性飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g/d,女性減半。
11、其他:對于有心肌梗死、頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、肥胖等腦血管病危險因素者,應(yīng)采取相應(yīng)措施,進行干預(yù)和處理。
二級預(yù)防 指再次腦血管病發(fā)病的預(yù)防。通常將TIA 患者作為卒中二級預(yù)防對待。
1、調(diào)控可干預(yù)的危險因素:基本與一級預(yù)防相同。
2、抗血小板聚集治療:非心源性卒中推薦抗血小板治療。
3、抗凝治療。
4、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作。
歷史
首次發(fā)現(xiàn) 中風(fēng)是希波克拉底(Hippocrates)創(chuàng)造來描述突然發(fā)作的意識喪失、呼吸困難、言語不利、行動障礙的疾病。因為希臘人幾乎不做解剖,所以Apoplexy實際上包括了卒中、心肌梗死、癲癇等多種疾病。當(dāng)時解釋卒中的理論是腦血液太涼,影響元氣,隨血入腦。另一個理論是腦血量太多。為了對抗這些癥狀,醫(yī)生往往推薦熱水澡或溫泉療法,去熱帶養(yǎng)病,吃高熱量食物,甚至引導(dǎo)患者發(fā)熱。希波克拉底的信徒們往往給患者放血,常用上肢靜脈,一次放200~300 ml,對多數(shù)患者至少有安慰作用。希波克拉底對卒中的治療的恢復(fù)是悲觀的,希波克拉底有句名言:“卒中后想恢復(fù),重的不可能,輕的不容易。”
不同醫(yī)生對于卒中的思考 到了 17世紀(jì),法國醫(yī)生查爾斯? 萊?波伊什(Charles Le Pois, 1563-1633)和其他醫(yī)生認(rèn)為血清量增加引起卒中,大概因為尸檢時在腦室看到非血性液體。直到簡:費爾內(nèi)爾(leanFernel)尤其是約翰-雅各布- 維普夫(Jhann Jakcb Wepfer, 1620-1695)才在解剖病理上證實卒中患者是腦出血。Wepfer發(fā)現(xiàn)卒中患者腦室并無膽汁,但是很多患者腦室有出血。盡管如此,Wepfer仍然認(rèn)為卒中與動物元氣流動有關(guān)。同時他發(fā)現(xiàn)頸椎動脈并指出阻塞大血管也可以造成卒中。從此中風(fēng)就被稱為腦血管疾病。
短暫性腦缺血發(fā)作的提出 阿梅德·狄查姆布瑞(AmedeeDechambre, 1812-1886)在1838年首次使用腔隙卒中來描述腦軟化后出現(xiàn)的小空間。到1901年法國的皮埃爾·瑪麗 (PierreMarie, 1853-1940)描述腔隙卒中為小動脈硬化阻塞后造成的點狀的腦軟化及臨床表現(xiàn)。查爾斯·米勒·費舍(Charles Miller Fisher,1913-2012)對卒中的病理研究做出多個貢獻。他在1951年發(fā)現(xiàn)了頸內(nèi)動脈斑塊與卒中的關(guān)系;在1965年,他描述了腔隙梗死的血管病理和綜合征;而后,他建立了短暫性腦缺血發(fā)作的概念。
歷史性突破 歷史性的改變是由神經(jīng)影像帶來的。埃加斯·莫尼斯(Egas Moniz)在1927年發(fā)明了腦血管造影,并在1937年首次描述了頸內(nèi)動脈阻塞。隨后頸動脈的超聲、計算機斷層掃描、磁共振成像使卒中的診斷更確定了。
卒中的真正治療 真正的治療卒中是從1996年開始,美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)了使用重組組織型纖溶酶原激活物 (recombinant tissue plasminogenactivator,rt-PA)來溶解血栓。但因為缺血腦組織損傷的時間窗而且rtPA本身的副作用,所以rtPA必須在卒中發(fā)病后4.5h使用。
總結(jié) 1950年起,經(jīng)過半個多世紀(jì)的努力,卒中終于成為可治愈的疾病了?,F(xiàn)在使用的溶栓辦法其實也有歷史淵源。水桎在數(shù)百年前就被用來治療卒中,現(xiàn)在我們知道水桎頭部釋放水蛭素(Hirudin)。在1960年肝素和法華林已經(jīng)使用了??傊渲兄委熞呀?jīng)從過去的絕望走向希望。
流行病學(xué)
國際流行病學(xué) 1990-2010年,腦卒中的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率在高收入國家減少了12%,而在中低收入國家增長了12%。Feigin等人研究了包括119個國家(58高收入國家和61低收入、中等收入國家)的腦卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù),2010年全球范圍內(nèi)共有169萬人發(fā)生腦卒中,其中中低收入國家占69%。并有5200萬發(fā)生在<20歲和<64歲的人群,1990--2010年該年齡段人群發(fā)病率增加了25%,中低收入國家則增加了18%,≥75歲人群的發(fā)病率為38%,中低收人國家和高收入國家該年齡段的發(fā)病率分別為32%和50%。
中國流行病學(xué) 在中國,腦卒中(中風(fēng))是影響中老年人生活質(zhì)量的重要因素。根據(jù)2017年流行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,每10萬人中約有1596人患病,345人發(fā)病,159人因卒中死亡。
發(fā)生腦卒中后的后遺癥可輕可重,輕微的后遺癥可能僅僅影響精細(xì)操作,對于正常的活動、生活自理影響甚微,但是嚴(yán)重的患者可能導(dǎo)致癱瘓,甚至完全喪失生活能力。